河北衡水市医疗保障局
全面落实职工医保门诊共济保障机制
让群众“少花钱、少跑腿”
发布会现场
为全面落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。2021年12月，衡水市人民政府印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》，明确从2022年1月1日起，全面落实职工医保门诊共济保障机制。7月27日，在衡水市人民政府新闻办公室召开的新闻发布会上，衡水市医疗保障局党组成员、副局长、二级调研员李红就职工医保门诊共济保障政策及实施情况进行了介绍。
“职工医保门诊共济保障机制”在2022年市政府20件民生实事票选中名列第一，体现了广大人民群众的关心关注和市委市政府的高度重视。经过各级医疗保障部门的共同努力，衡水市已提前完成任务的落地实施。职工门诊共济保障机制的核心是“改进个人账户计入办法，建立普通门诊统筹制度”。改革的主要内容：
一是强化门诊共济保障功能。此次改革，衡水市是在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，又将多发病、常见病等普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，建立了普通门诊统筹制度，实现了门诊费用的大共济。
二是明确了保障范围和支付标准。此次改革，适用于衡水市职工医保全体参保人员，待遇支付向退休人员倾斜。具体支付标准是：普通门诊统筹年度起付标准100元。在职职工统筹基金支付比例为50%，年度最高支付限额为800元;退休人员统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为1000元。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，该市将逐步提高门诊统筹的报销比例和年度最高报销限额。
三是改进了个人账户计入办法。此次改革，调整了职工医保统筹基金和个人账户结构，改进了个人账户计入办法。具体做法是：在职职工按本人缴费基数2%的个人缴费部分，全部计入个人账户;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为该市实施改革当年基本养老金平均水平的2%。调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。
四是做到了普通门诊和门诊慢特病的有效衔接。建立门诊共济保障机制后，参保职工既可以享受普通门诊统筹报销政策，也可以享受门诊慢特病统筹报销政策，更好地解决了参保人员门诊费用的报销问题，进一步提高了参保职工的待遇水平。同时扩大了个人账户的使用范围，可由个人账户支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的应由个人负担的费用。
五是加强结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证(社会保障卡、医保电子凭证等)在定点医疗机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，为参保职工提供高质量的门诊医疗服务，确保基金安全高效、合理使用。
参保职工在哈励逊国际和平医院门诊就医和报销结算
建立门诊共济保障机制的主要内容，涉及广大参保人员的切身利益，政策性和技术性强。为积极稳妥推进实施，让全市参保职工能够在第一时间了解并享受到门诊共济保障政策，衡水市医疗保障局强化组织领导，建立协调机制，狠抓工作落实。一是及时对相关部门、人员开展了政策业务培训，精准解读政策;二是督促各县市区结合本地实际，按照方便群众的原则，将所有职工医保定点医疗机构都开通了门诊统筹报销服务。三是按时完成了医保信息结算系统的改造更新，实现了普通门诊费用的即时结算;四是加强对各县市区和相关定点医疗机构的督导，确保政策及时落地;五是加大了政策宣传力度，通过多种渠道广泛宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，主动回应社会关切，积极营造良好舆论氛围。截至6月底，全市享受职工医保普通门诊统筹待遇的人次已达到46.2万人次，职工医保统筹基金支付3813.1万元，切实减轻了参保职工门诊就医的费用负担。
参保患者在路北街道社区服务中心门诊就医
衡水市医疗保障局一直坚持服务于人民群众，惠民生、办实事。为更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”的目标，深入推进一系列医保惠民、利民、便民工程。通过各级医疗保障部门和定点医药机构的共同努力，在2021年实现城乡居民医保门诊统筹的前提下，今年又建立了职工门诊共济保障机制，形成了住院、门诊慢特病、普通门诊等多层面的医疗保障体系。积极推动异地就医直接结算，实行省内就医无异地工作，实现了异地就医直接结算，在省内就医执行与本地就医一样的报销政策，开通国家谈判药品“双通道”，实现国谈药品医疗机构和零售药店两个购药渠道，切实提高国谈药品的可及性，使人民群众享受更多的改革红利。大力推动药品耗材集中带量采购，完成10批次271种药品和10批次19类医用耗材的带量采购工作，药、耗价格平均降幅达到50%以上，年可节约采购资金4.7亿元，切实降低人民群众的用药负担。全力推广医保电子凭证应用，电子凭证开通率稳居全省第一。加强医疗保障信息化建设，实施门诊慢特病网上申报新模式，推行异地就医网上备案，稳步推进门诊慢特病异地就医直接结算，打通服务群众最后一公里，让人民群众做到少跑腿、多办事。
参保患者在河西社区健康中心门诊就医
医疗保障是群众健康福祉的奠基石，建立健全职工医保门诊共济保障机制将更有力地减轻参保职工的医药费用负担，更有效地提高医保基金使用效率，更全面地提升广大参保群众的幸福感、获得感、安全感。下一步，衡水市医疗保障局将继续在优化完善政策，简化规范程序，提升服务水平等方面持续发力，实施更多的医疗保障领域惠民工程，全力推进该市医疗保障事业健康可持续发展，为建设幸福衡水、健康衡水作出新的更大贡献。
